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LESÃO DO MANGUITO ROTADOR

 

 

 

 

Os músculos que recobrem o úmero, assim chamados  manguito rotador , são quatro: supra-espinhal, infra-espinhal, redondo menor e subescapular. Os mais comumente lesados são: o supra e infra-espinhal. Estes músculos, juntamente com o músculo redondo menor, se inserem na tuberosidade maior do úmero, como um tendão, que tem, em média, 14 mm de espessura.  

Estes músculos são importantes para certos movimentos do ombro. Sua lesão leva a dor desta região e diminuição de força para elevar e rodar externamente o braço, além de causar dor aos movimentos de abdução, ou seja, movimentos de abrir o braço.

Uma lesão pode ser parcial ou completa e os sintomas, de uma maneira geral, serão relacionados ao tipo de lesão que o paciente apresenta.

As lesões parciais estão relacionadas ao esporte e trauma; ocorrem também em pacientes mais jovens, mas isto não significa que um paciente jovem não possa ter uma lesão completa destes músculos, ou que, um paciente mais velho não possa ter uma lesão parcial.

As lesões completas estão mais relacionadas a um processo degenerativo, uma evolução não satisfatória de uma síndrome de impacto do ombro e/ou trauma.

As lesões parciais são subdivididas pela profundidade, que a lesão apresenta, comparada ao tendão normal, grosseiramente, em lesões: menores ou maiores que 50% do total da espessura do tendão. Obviamente, como ortopedistas, procuramos analisar estas lesões um pouco mais detalhadamente, a fim de indicar o melhor tratamento para o paciente.

O paciente com lesão completa do manguito rotador como dito anteriormente, se queixa de dor no ombro acometido, podendo ainda se queixar de uma dor irradiada para o braço e não  incomum, a piora noturna. De uma maneira geral, há uma diminuição de força e piora da sintomatologia a certos movimentos, especialmente abrir o braço lateralmente.

No exame físico existem testes específicos que nos levam a suspeitar de uma lesão de manguito rotador. Radiografias são importantes para analisarmos a parte óssea e a ressonância magnética além de confirmar a lesão, mostra a sua extensão e qualidade do músculo lesado.

O tratamento depende do tipo de lesão que o paciente apresenta, da qualidade do músculo lesado, idade do paciente e suas expectativas.

 De uma maneira geral, quando nos deparamos com uma lesão importante do manguito, o tratamento é cirúrgico e nós realizamos a reparação da lesão por artroscopia; cirúrgia realizada por pequenos pertuitos na pele de cerca de 1,5 cm onde é introduzida uma micro camera e pequenos instrumentos de sutura.  A artroscopia, sem sombra de dúvida, é a melhor indicação para reparar a lesão. Além disso, permite uma avaliação detalhada da articulação do ombro e tratar possíveis problemas  que lá possam existir.


 

 

BURSITE

 

Podemos dizer que o ombro pode ser dividido em dois espaços pelos músculos que envolvem o ombro: a articulação gleno-umeral e o espaço subacromial.

Na articulação gleno-umeral os músculos que envolvem a cabeça do umero, levam o nome de  manguito rotador  e este  é o teto da articulação enquanto que, no espaço subacromial, é o assoalho.   O espaço subacromial é bem estreito, e nele estão contidos a bursa e os músculos do manguito rotador.

Por diversos motivos, pode ocorrer um estreitamento, ainda maior, do espaço subacromial e isso leva a inflamação desta bolsa que envolve os músculos o que chamamos de bursite . Na verdade, este estreitamento, faz com que,  a porção mais lateral da cabeça do úmero, a qual chamamos de tuberosidade maior, impacte contra  o acrômio, causando micro traumas nos tecidos contidos neste espaço subacromial,  bursa e  músculos.

Portanto, não é apenas a bursa que inflama, mas também, os músculos, ocorrendo a formação de uma bursite e tendinite. O nome verdadeiro desta entidade é síndrome do impacto do ombro.

O paciente com síndrome do impacto do ombro se queixa de dor, de início insidioso e com piora progressiva. Refere geralmente, que a dor piora ao elevar o braço acometido e a noite ao se deitar. Com a evolução, alguns pacientes reclamam de dor mesmo em repouso.

Sempre que nos deparamos com um paciente com um quadro clínico, sugestivo de síndrome do impacto do ombro, devemos descartar a existência de lesão dos músculos do manguito rotador.

Radiografias são importantes para avaliarmos as estruturas ósseas que formam a articulação do ombro e a ressonância magnética do ombro serve para avaliarmos o grau de comprometimento dos músculos.

O tratamento do paciente com diagnóstico de síndrome do impacto do ombro é clínico. Prescrevemos medicações analgésicas, orientamos crioterapia e fisioterapia e posteriormente, reabilitação para a vida diária.

A maioria dos pacientes obtém melhora, seguindo o tratamento corretamente.

Os pacientes que não melhoram após seis meses de tratamento, tem indicação  para o tratamento cirúrgico. Nesta fase, buscamos tratar a causa da inflamação e na maioria das vezes, a causa para a diminuição do espaço subacromial é a presença de um “esporão” na porção inferior e anterior do acrômio.

A cirurgia, anteriormente realizada pelo método aberto, com um corte extenso, hoje é realizada pelo método da  artroscopia;  com  apenas 3 pequenas incisões na pele  de aproximadamente 1,5cm ,; introduzimos uma micro camera  e com instrumental delicado, muitas vezes com micro motores acoplados aos instrumentos , ressecamos este esporão e “limpamos” toda a inflamação.

O paciente  permanecer alguns dias imobilizado e progressivamente vai retomando todas as suas atividades da vida diária.

A permanencia da bursite e tendinite ocasionados pela sindrome de impacto, se não tratados, podem ao longo dos anos acabar em rotura dos tendões e músculos, com aperda de função do ombro.

 

 

 

  

Capsulite adesiva (ombro congelado)

 

A capsulite adesiva é caracterizada por uma restrição dolorosa e progressiva dos movimentos ativos e passivos do ombro.

Acomete mais o lado não dominante, aquele que usamos menos, e em  pacientes do sexo feminino, na sua maioria entre a 5ª ou 6ª década de vida. Em 20 a 30% dos casos, incide em ambos os  ombros.

 Existe um aumento na prevalência da capsulite adesiva  em pacientes que têm Diabetes Mellitus, doenças da tireóide, Infarto do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral, doenças auto-imune e trauma, quando comparados à população geral, que é de aproximadamente 2%.

O início da dor é insidioso e faz com que o paciente limite gradativamente os movimentos do ombro acometido. O paciente percebe que não consegue realizar atividades da vida diária, que requerem elevação do membro acima da altura do ombro ou sua rotação. A dor, normalmente, piora aos extremos dos movimentos e à noite, mas tende a diminuir progressivamente com o passar do tempo, porém a limitação dos movimentos permanece.

 Hoje existem evidências de que a capsulite seja uma evolução de uma sinovite

( inflamação da membrana sinovial, dentro das articulações) e posterior reação de fibrose da capsula articular.

Podemos classificar a capsulite adesiva, quanto a sua etiologia e gravidade.

A capsulite primária ou idiopática é aquela que não tem uma etiologia identificada. A secundária é subdividida em: problemas intrínsecos do ombro, extrínsecos e sistêmicos. A gravidade foi dividida em: leve, moderada ou grave, dependendo do grau de limitação do movimento, observado no exame físico.   

A capsulite idiopática ou primária,  pode ser dividida em fases:

dolorosa, congelamento, rigidez e resolução. São diferenciadas pela história, tempo de evolução da doença e exame físico, inclusive com o paciente anestesiado. Através da artroscopia, procedimento cirúrgico realizado através de mini cameras  que são introduzidas dentro da cavidadde articular e vistas através de um monitor,  também é possível perceber diferenças significativas em cada uma das fases.

O diagnóstico é feito pela história que o  paciente conta ao médico e através do  exame físico que realizamos durante a consulta ; mas os exames de imagem são importantes para se descartar possíveis diagnósticos diferenciais. A radiografia simples mostra uma osteopenia ( perda de massa óssea )  localizada no ombro acometido e a ressonância magnética, que deve ser realizada com contraste articular mostra a perda do recesso axilar e do recesso posterior, regiões anatomicas presentes no exame normal.

 O tratamento da capsulite adesiva visa diminuir a dor e tentar quebrar o ciclo da doença através do uso de analgésicos e antiinflamatórios associados à fisioterapia. Quando não é possível o ganho de movimento, existem técnicas, tais como: manipulação sob narcose, distensão hídrica, e liberação artroscópica, que através de lesões na cápsula articular e ligamentos, levam ao ganho de movimento.

Outro método de tratamento descrito é o bloqueio do nervo supra-escapular. Este visa não somente tratar a conseqüência da capsulite (limitação da ADM), mas também a dor. Parte importante da inervação articular simpática  e sensitiva é dada pelo nervo supra escapular e a técnica consiste em infiltrar anestésico na região supra escapular, trajeto do nervo . Podem ser necessários várias infiltrações,  podendo chegar  até 15 bloqueios.    


 

 

 


 
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